Agencija za posredovanje zdravstvenih storitev

Dobrodošli.
Tukaj smo za
Vas.
Klik!

Blog

Piše: Dr. Gordana Kalan Živčec

Čas je končna dimenzija! Če ga ne uporabimo koristno, ga ni več…

Pri zdravju in denarju se vse začne z družinskimi zdravniki

Finance, 20.3.2017

Primarij dr. Gordana Kalan Živčec

S tehnokratizacijo in hiperregulacijo medicine smo prišli do absurdov. Ali mora odrgnjeno koleno zares pregledati zdravnik? Ali je štetje urinskih vrečk in plenic in oblog za nego ran res tako zahtevno, da ga zmore le zdravnik? Koliko pametneje, učinkoviteje in bolj zdravo za pacienta bi bilo, ko bi zdravnik zares zdravil.

Ali se dobro organizirana primarna zdravstvena dejavnost splača? Da! Ker je najcenejša! Zakaj pa je poceni? Ker ima nižje stroške kot sekundarna! Primarna raven obravnava okoli 80 odstotkov zdravstvenih težav prebivalstva, ki ne zahtevajo zelo zapletenih diagnostičnih postopkov, tehnologij in zdravljenja. Teh 80 odstotkov zdravstvenih težav slovenske populacije stane le še okoli 17 odstotkov proračuna, ki ga namenimo zdravljenju.

1. Kaj pa dobimo za to?
Funkcija primarne zdravstvene dejavnosti je v osnovi celo bolj preventivna (preprečevanje) kot kurativna (zdravljenje). Ob zdravljenju gre za ozaveščanje o temeljih zdravja, higieni, prehrani, bivalnih razmerah, telesni aktivnosti, cepljenju, preventivnih pregledih, nujni pomoči, potrebnem počitku. To znanje imajo zaposleni na primarni ravni. Pa ne le zdravniki, tudi vsi drugi zdravstveni delavci in sodelavci, od medicinskih in patronažnih sester, laborantov in fizioterapevtov,
reševalcev, tudi administracije.

Seveda je potrebno tudi zdravljenje. Vendar je znova velik repertoar nalog zdravnika na primarju povezan s tem, kar so včasih »poučevale« mame, tete, babice, očetje, dedki in se je prenašalo iz roda v rod. S tehnokratizacijo in hiperregulacijo medicine smo prišli že do absurdov. Odrgnjeno koleno mora pregledati zdravnik. Zakaj že? Dokazano je, da umivanje pod tekočo vodo v celoti ustrezno odstrani vso umazanijo in vse tiste bakterije, ki bi lahko povzročile vnetje na površini kože. In če je cepilni koledarček izpolnjen, je narejeno že prav vse!

Zakaj so ljudje opustili še tista znanja, ki smo jih pridobivali skozi domače izkušnje, vzgojo? Zdaj je potrebno izobraževanje o prehrani, gibanju, zdravem »življenjskem slogu«, negi zdravega dojenčka, varnosti celo v domačem okolju, ne samo na prometnicah. Da o socialni mreži niti ne govorim. Ambulante na primarni ravni so prepogosto »posvetovalnice« osamljenih ljudi, ne nujno starostnikov, preobremenjenih zaposlenih, zaskrbljenih družinskih članov, ljudi, ki imajo edino »opravičilo«, ki je najbolj družbeno sprejemljivo, da pridobijo pozornost svojih najbližjih s tem, da so »bolni«.

Ali res prav vsi potrebujejo zdravnika? Pa znajo zdravniki na primarni ravni sploh zdraviti? Ali pišejo le recepte, napotnice, komaj še dvignejo glavo iznad računalnika? Če verjamete ali ne, znajo! In vse več! Vendar, da to znanje lahko udejanjijo, potrebujejo čas! Čas je res končna dimenzija. Ko preteče, ga ni več. Dajmo zdravnikov čas izkoristiti koristno. Kakšne so možnosti? Odločitev postati zdravnik družinske medicine je bolj odločitev za življenjski slog kot samo karierna odločitev.

Zanimanje polovice študentov zadnjega letnika medicine za delo v družinski medicini temelji na naravi dela (velika raznolikost, stalnost oskrbe, delo v skupnosti) in pogojih dela (fleksibilnost šolanja in dela, možnost delne zaposlitve, uporabnost kvalifikacije).*

2. Kaj lahko naredijo sestre, kaj resnično potrebuje zdravnika?
Seveda zna družinski zdravnik opraviti veliko nalog, ki jih vsaj enako, če ne celo bolje, znajo njegovi sodelavci.
Patronažne sestre izvrstno poznajo svoje okolje – teren, tudi težave bolnikov, nego bolnika in rekonvalescenta. Zakaj jim ne podelimo tudi več pooblastil in odgovornosti za njihovo delo? Pa bi lahko. Vsaj štetje in pisanje plenic, denimo. Pa upravičenost do kakšne bolniške postelje z vložkom, trapezom in ograjico, ki jo potrebuje za nego na domu bolnik, bi povsem suvereno lahko ugotovila patronažna sestra, ki bolnika obiskuje. Pa saj ima vendar sedmo stopnjo izobrazbe!

Ostane še cela druga kopica medicinsko-tehničnih pripomočkov, ki jih še vedno predpisuje zdravnik. Katalog je vse daljši in daljši. Ampak, ali je štetje urinskih vrečk, pa testnih trakov za merjenje vrednosti sladkorja v krvi, pa plenic in predlog, oblog za nego ran, pa še kaj tako zahtevno, da to »zmore« le zdravnik? Vsaka nova naloga se »naloži« na ramena družinskega zdravnika. Samo zato, ker to zna! Nihče pa ne preveri, kdo bi še znal to izvajati strokovno in odgovorno!

Referenčne ambulante so v sistemu vendarle namenile novo vlogo svetovalca prav medicinskim sestram pri zdravljenju kroničnih nenalezljivih bolezni, za katerimi zboleva vse več ljudi. Nekateri so bolj, nekateri manj zadovoljni z njihovo vzpostavitvijo. Se pa izkaže, da imajo sestre v teh ambulantah prav prepotreben čas, ki ga lahko namenijo bolniku. Se mu posvetijo, se z njim pogovorijo, ga spremljajo in spodbujajo.

Tisti, ki so menili, da bo s tem breme za zdravljenje teh stanj manjše, so seveda razočarani. Zdaj je na strani bolnikov, da izvajajo priporočila in da so ob pomoči strokovnjaka tudi bolj uspešni pri doseganju ciljev. Pa naj so to spet preprosti ukrepi: več gibanja, zmanjševanje čezmerne telesne teže, manj poslabšanj kronične bolezni ... »Vse za vas, nič namesto vas« je slogan, ki sem ga prebrala v eni od ambulant in se z njim zelo strinjam. Vsa administracija je vedno samo nekaj »papirčkov« ... ali klikov na računalnik. Vendar se teh nalog nabere neusmiljeno veliko ter zmanjka časa za druga res potrebna zdravniška opravila.

3. Kaj je primerna dolžina obiska pri zdravniku?
Elementi, ki podaljšujejo čas obiska pri zdravniku, so znani: Večje vključevanje bolnikov v oskrbo, svoje zdravljenje, daje boljše rezultate oskrbe, vendar podaljšuje čas obiska, saj je potrebno več pogovora, bolnik potrebuje več pojasnil za odločanje. Za starejšega bolnika, ki ima več zdravstvenih težav, je težavno, da se prej kot v 15 minutah sploh sleče, je pregledan in ima dovolj časa za pogovor.

Tukaj je zdravnik prisiljen, da ali skrajša posvet ali skrajša čas za naslednjega bolnika. Soočanje s takšnim položajem pripomore k poklicnemu nezadovoljstvu zdravnika, pa tudi bolnik nima možnosti povprašati in dobiti odgovore, ki jih potrebuje. Kombinacija večjega obsega oskrbe, reševanje več zdravstvenih težav ob enem obisku, večje izbire storitev, ki jih lahko opravi zdravnik, in več pristnega pogovora z bolnikom o možnostih zdravljenja neizogibno pomeni pritisk na podaljšanje časa.

4. Kaj sploh znajo delati družinski zdravniki?
Ali veste, da smo zdravniki družinske medicine tudi specialisti? Brez težav oskrbimo rane, ki niso pregloboke in ne poškodujejo več struktur. Za to enako, kot v kirurških ambulantah, potrebujemo ustrezen prostor in opremo. In seveda čas! Znanje imamo. Koliko dalj časa pa traja šivanje rane, četudi preprosto, od napisati napotnico? In seveda vsaj primerljivo plačilo, kot ga prejme kirurg v ambulanti na urgenci v bolnišnici.

Ali veste, da znamo odstraniti tudi kakšno sumljivo kožno spremembo? Vendar jo je treba poslati na histološko analizo. Cena te analize je nekajkrat višja, kot je zdravnik plačan za svoje delo, z vsemi gazami, iglami in povoji vred! Če bi imel vsaj primerljivo plačilo s kirurgom, ki to opravi v ambulanti na polikliniki, čas za to delo, veliko bolnikov ne bi potovalo, svojci ne bi imeli prostega dneva za spremstvo, prevozilo bi se kar nekaj manj kilometrov ... Bi se splačalo? Bi! Da o izpiranju ušes, pa dajanju zdravil v infuziji, pa o enostavnih pregledih z endoskopi, pa očesnem ozadju, pa vsaj orientacijskem UTZ (so kamni – niso kamni, je tekočina v trebušni votlini, sklepu?, kot primeri za »občutek« ...) niti ne govorim. Vsa ta znanja družinski zdravniki usvojimo, pa jih ne izvajamo, ker zanje nimamo ne časa (je treba plenice pisat!) in niti nismo niti primerljivo plačani kot zdravniki na sekundarni – bolnišnični ravni, kot da so oni edini specialisti v sistemu.

5. Kontrole parametrov, ki potrebujejo redni nadzor
Prenos pooblastil iz bolnišnic – sekundarja – na zdravstvene domove – primar – je stalen. Kar je dobro. Zakaj temu ne sledi tudi financiranje? Zakaj se družinski zdravnik, ki te naloge lahko opravi kakovostno, ne razbremeni banalnosti?

Z modernimi koncepti zdravljenja je povezano vse več parametrov, ki jih je treba redno spremljati. Verjetno bo kmalu minilo kakih 25 let, ko je ljubljanska ambulanta za bolezni ščitnice vpeljala sistem rednih kontrol vrednosti TSH kot kazalca za ustrezno spremljanje zdravljenja ščitnice. Uvedla je tudi klinično pot (četudi temu takrat menda nismo tako rekli), podporo pri odločanju družinskemu zdravniku v obliki možnosti posveta in ves čas tudi spremljala kakovost te poti. Vse odlično!

Kar pa se ni dogodilo, je, da bi vsaj primerljivo enaka sredstva za obravnavo teh bolnikov prejel primar in da bi družinski zdravnik imel s tem povezano kakšno dolžnost manj. Pa saj je »le« nekaj bolnikov pri vsakem zdravniku. Kar je celo zelo res. Ampak takšnih »skupinic« po »le nekaj« s kroničnim stanjem, ki zahteva redno spremljanje parametrov, je veliko! Spremljanje zazdravljenih in celo ozdravljenih onkoloških bolnikov, pa z revmatološkimi stanji, pa enostavno sladkorno boleznijo, ki potrebuje dieto in mogoče le kakšno tabletico, KOPB – kronično pljučno boleznijo, astmo, hipertenzija, ki potrebujejo inhalatorje, zdravila, tudi podporo pri razumevanju bolezni in namenov in načinov zdravljenja ... da o kroničnem srčnem popuščanju, ki pomeni že pravzaprav zdravljenje na domu, niti ne izgubljam besed.

Vse to družinski zdravniki lahko strokovno suvereno in kakovostno izvajamo, če imamo čas in sredstva! In, se splača. Vsem! Najbolj bolnikom, ki prejmejo zdravljenje najbližje domu. Bodi primer tudi relativna dobra praksa. Pred vrsto let se je izboljšala kakovost zdravljenja motenj srčnega ritma z uvedbo antikoagulantne terapije. Za to sta potrebna redno, mesečno, merjenje parametra in prilagajanje zdravil. Kontrolna služba je bila organizirana pri bolnišnicah in trume bolnikov so potovale. Potem je stroka izdelala klinično pot, smernico, po kateri so te kontrole lahko izvajali enako kakovostno zdravniki v zdravstvenih domovih, tudi z možnostjo konzultacije v bolnišnici.

Izpeljane so bile šole, tako za zdravnike kot medicinske sestre in patronažne sestre. Dobili smo celo enake aparate za opravljanje meritev, nekatere kar neposredno iz bolnišnice. Ali je bilo plačilo za to storitev enako? Ne! Prihranek je bil najmanj pri transportnih stroških bolnikov, prevoženih kilometrih z reševalnimi vozili ali manj izgubljenih ur dela za spremljevalce ... in nekaj internistov je lahko opravljalo nove, diagnostično zahtevnejše naloge. Pa je dobil dom vsaj primerljivo plačilo tistemu pred tem v bolnišnici? Spet ne? In zakaj?

6. Zakaj me ne nagradijo, ker hodim redno na zobozdravstvene preglede?
Ne pozabimo tudi na zobozdravstvo. Večina ga je na primarni ravni. In deluje dobro, če ima ustrezna sredstva. Tehnologije so se izjemno razvile, znanje zobozdravnikov se povečuje z vsemi novimi koncepti. Koliko od tega pa je dejansko dostopno? Ja, žal, ni denarja v obveznem zavarovanju za vse te novotarije.

Je pa vsaj dovolj zobozdravnikov! In z uveljavitvijo na primer sistema malus – bonus bi bilo zelo verjetno tudi dovolj denarja. Zakaj ni omogočena dejansko zelo učinkovita in poceni preventivna storitev v zobozdravstvu? Čiščenje zobnega kamna, ki je osnova zdrave ustne votline. Ob seveda rednem umivanju zob.

Ali obstaja še kak bolj preprost, poceni in dostopen ukrep? Zobozdravnik in bolnik z roko v roki. Preventiva šolskih otrok, skrb za zobe že najmlajših, daje izvrstne rezultate. Število popravljenih zob je vse manjše. Vendar brez rednega umivanja in kontrole pri zobozdravniku ne gre! In če prihajam redno na kontrole, redno izvajam higieno in vseeno izgubim zob, zakaj nisem upravičena do implantata, ki je najbolj estetska in funkcionalna nadomestitev te izgube? Ne, vsi smo enaki, brez zob in kakovostnih rešitev, razen če plačujemo dodatno iz svojega žepa! Torej nobenega bonusa, le malus za vse!

7. Aktivni presejalni programi
Prinašajo v prvih letih izvajanja povečan obseg dela družinskih zdravnikov, kakorkoli dobro organizirani bili na sistemski ravni. Število bolnih ali potencialno bolnih se poveča. Ker je povečana potreba po napotovanju, pregledih, oskrbi glede na ugotovljene pozitivne rezultate presejalnega testa. Število bolnikov z resno boleznijo se sicer z leti zmanjšuje. Koliko let pa je za to potrebno, se ravno ne načrtuje. Spet je le »nekaj« ljudi pri osebnem zdravniku, bo že kako ...

8. Bolniška: zaupanje med zdravnikom in bolnikom, a še prej zaupanje med delavcem in podjetjem
Bolniška ni odnos le med zdravnikom in bolnikom. Menim, da je v primeru zdravstveno nezapletenih stanj predvsem odnos med delodajalcem in delavcem. Res je pri nas še vedno navzoča miselnost »si bom vzel bolniški dopust«, kot družbeno sprejemljiva oblika odsotnosti z dela. Namesto da bi bil sklenjen dogovor med delodajalcem in delavcem o tem, kako lahko delavec kakovostno opravlja svoje naloge in tudi delavec uživa zaupanje delodajalca, da ne bo izrabljal tega dogovora.

Zdravniki družinske medicine smo po zgledu nekaterih drugih držav predlagali, da za kratkotrajne odsotnosti do tri dni ne bi bil potreben obisk pri zdravniku. Nekatera združenja delodajalcev so to privzela, kot da ti dnevi ne bi bili plačani, kar je popolna neumnost. Cilj je doseči, da bolnik doma preleži svoje slabo počutje, prehlad, bolečino, poškodbo, ki pomembno vpliva na njegovo delovno sposobnost, pa vendar ni niti zdravstveno zahtevna z zdravljenje, niti ne potrebuje posebne dodatne diagnostika. Takoj se pojavijo pomisleki o zlorabah! Preprost ukrep bi bil: zloraba – odpoved!

Večina delovno odgovornih delavcev in poslovno korektnih delodajalcev bi ta ukrep s pridom uporabila tudi z vidika boljše delovne atmosfere in boljših rezultatov dela in tudi večje odgovornosti zaposlenih do svojega delovnega mesta! Danes iskanje tistih, ki zlorabljajo bolniški stalež, stane delodajalce! Od tega dobri delavci nimajo nič. Le slab občutek, strah, pogosto tudi pred izgubo dela, če bodo na bolniški zaradi resnega zdravstvenega stanja. Kot ilustracija pa celo nekoliko bizaren primer. Prehlad, ki začne v ponedeljek, v torek že vročina, obisk pri zdravniku, v četrtek že boljše počutje. Kdo bo šel v petek v službo?

Tisti, ki lahko torek, sredo in četrtek »preboli« doma, v dogovoru z delodajalcem? Ali tisti, ki je v torek obiskal zdravnika in prejel bolniški list? Neštetokrat sem slišala: »Ja, no kaj pa petek? Ali ne bi bilo fino, da sem še ta dan doma, ko je potem itak vikend?« Odgovornost, preložena na zdravnika, na mesto, da bi ostala pri delavcu in dobrem odnosu, medsebojno spoštljivem, z delodajalcem.

9. Sedem minut v čakalnici
ko sedimo v čakalnici in pri zdravniku, čas teče zelo drugače, kajne? Kar splošno je sprejet čas pregleda na primarni ravni, sedem minut. Zakaj prav sedem? Lahko bi bilo od devet do deset? Ali pa le od dve do tri? Koliko »traja« sedem minut v čakalnici, koliko v ambulanti?

Dovoljeno je čakanje sedem minut v čakalnici, če smo naročeni. Pa se strahotno »vlečejo«, kajne? Ko smo pri zdravniku, je sedem minut minilo hitro kot kafra! Ker teh sedem minut ni nikakršen standard. To je dejansko izmerjen povprečni čas več kot 12 tisoč obiskov pri družinskih zdravnikih, kar sem neposredno izmerila v svoji doktorski nalogi. Pa je to dovolj?

Povprečen čas obiska za obravnavo bolnika je torej kratek, še posebej za obiske s fizikalnim pregledom, ki je izmerjen nekoliko daljši – 8,4 minute. Tako kratek čas ne omogoča zdravniku, da bi se celostno posvetil bolniku in obravnaval več njegovih zdravstvenih težav. Če bi družinske zdravnike razbremenili nekaterih obremenitev z delom, bi to lahko pripomoglo k večjemu številu obravnavanih zdravstvenih težav bolnika pri enem obisku in s tem bolj celostni obravnavi bolnika.

Za doseganje tega cilja je treba zagotoviti tudi daljše čase obiska. Izkaže se tudi, da je zdravstvena oskrba bolnikov s kroničnimi stanji povsem drugačna kot oskrba akutnih stanj. Oskrba akutnih stanj zahteva hitro in visoko odzivnost zdravnika oziroma celotne ekipe. Oskrba kroničnih stanj zahteva drugačen odnos bolnika in zdravnika. Število obiskov na bolnika je večje s starostjo, časi obiska so daljši, obremenitev zdravnika je odvisna od števila na listi pri njem vpisanih bolnikov s kroničnimi boleznimi.

Več je starostnikov vpisanih pri posameznem zdravniku, več časa mora načrtovati in imeti za njihovo zdravljenje. Logično kajne? In zakaj tega ne načrtujemo in izvajamo? Pa bi se splačalo! Sistemu in bolniku.

10. Kaj je socialna in kaj zdravstvena naloga?
Velik obseg dela družinskih zdravnikov je pomoč ljudem na robu družbe, brezposelnim, odvisnikom ... socialno šibkim. Skrb zanje se pogosto prenese na zdravstveni sistem, ker pač deluje 7/24. Kaj pa »urgentna« socialna služba? Večina njihovih težav ni povezana s potrebo po zdravljenju temveč s potrebo po pomoči, kot človek, človeku. Šibka socialna mreža, pa naj bo to prijateljska, družinska ali organizirana kot sistem države, bo prej ali slej privedla tudi do bolezni in vsega, kar je povezano z zdravljenjem. In je drago! Se torej ne splača!

11. Ali so hišni obiski potrebni?
So! Ali so stroškovno učinkoviti? Zelo! Ali so prijazni do bolnika? Izjemno! Pripomorejo h kakovosti oskrbe? Definitivno! Ti dokazi obstajajo že leta! Jih je kdo upošteval? Zelo »sramežljivo«, vsekakor pa nihče prav spodbujal za realizacijo. Pa ne, prosim, zdaj kakšnega odziva glede dogovora med vlado in Fidesom, da zdravniki lahko dobijo dodatek za povečan obseg dela, če jih opravijo osem na mesec. Če bi bili zdravniki razbremenjeni, bi jih tudi opravljali. Z veseljem. Ker za hišni obisk je potreben spet čas! Veliko več kot za pregled v ambulanti. Torej spet načrtujemo dodatne obremenitve, ne pa razbremenitev družinskih zdravnikov nalog, ki jih lahko izvaja kdo drug!

Zdravniki, ki opravijo več hišnih obiskov, več telefonskih pogovorov in posegov ter so pogosteje odgovorni za zagotavljanje nujne medicinske pomoči in so mentorji, so nadpovprečno obremenjeni. Vsi ti težko zagotovijo več paliativnega zdravljenja, zdravljenje srčnega popuščanja, obvladovanje kronične bolečine na domu. Za kar je potreben hišni obisk. Zdravnik, ki naredi več hišnih obiskov, dokazano manj tudi napotuje. Spet se splača, bolniku in sistemu!

12. Kako naprej?
Pomemben cilj sodobne zdravstvene oskrbe je večje vključevanje bolnikov v odločanje o njihovi oskrbi. Mnogi zdravniki ocenjujejo vključevanje bolnikov v odločanje kot pozitivno, čeprav ga nekateri vidijo bolj kot orodje za boljše sodelovanje bolnikov pri samem zdravljenju. Zdravnik je postavljen v položaj, da mora strokovno presojati, kaj je najboljša odločitev za bolnika, ob tem pa nepristransko in pravično uporabljati sredstva zdravstvenega zavarovanja. Če želimo resnično povečati vlogo bolnika pri odločanju, je treba skrbno načrtovati omejena sredstva, tudi čas, za oskrbo bolnika.

Kaj od tega bomo storili? Ker se ne samo splača, ampak je potrebno! Bolniki to potrebujejo, zdravniki pa si tega želimo in smo sposobni izpeljati. Vsaj dovolj časa nam omogočite za bolnike!



GkŽ


 

Več o tem

Nazaj na vrh