Agencija za posredovanje zdravstvenih storitev

Dobrodošli.
Tukaj smo za
Vas.
Klik!

Blog

Piše: Dr. Gordana Kalan Živčec

Vsakdo naredi kdaj napako, različne so le posledice...

Bodimo solidarni, ampak nas je kdo vprašal, do kod?

Finance, 3. 4. 2017

 

Ena slaba odločitev, kozarčki preveč, ne sme imeti zdravstvenih posledic, če se jih le da ublažiti in zdraviti. Vendar, za koga pa naj ima finančne?

Pogosto imamo v urgentni službi primere, ko je pacient poškodovan, samopoškodovan, kot posledica čezmerne, škodljive rabe alkohola. Ko poskušamo uveljaviti plačilo za opravljene storitve, se izkaže, da nimamo možnosti izdati račun, ker alkoholiziranost ni izmerjena z validirano metodo ali temelji »le« na klinični presoji zdravnika. Kar za izterjavo od bolnika, ki se mu je »to dogodilo« v naši državi, ne zadostuje.

Pa poglejmo primer bolnika, ki se je v lokalu samopoškodoval. Sam sebe je s kozarcem udaril po glavi, ker so mu odklonili nadaljnje točenje alkohola. Seveda so očividci klicali na 112. Poškodovana glava močno krvavi, tako pač je.
Po poškodovanega smo odšli z reševalnim vozilom, v polni ekipi, če bi bilo potrebno res nujno zdravljenje že na kraju samem. Krvavitev smo ustavili, rano previli. Potrebno je bilo šivanje, zato je bil prepeljan v naš zdravstveni dom (ZD). O komunikaciji ne bi komentirala, je bila pa na »visokih« tonih, pri bolniku in »občinstvu« v lokalu, seveda.

V ZD smo že imeli v obravnavi drugega, bolj nujnega bolnika. Otroka tudi s poškodovano glavo, ki pa je nemudoma potreboval vsaj prvi pregled in odločitev o nadaljevanju zdravljenja. Zato je bil »naš« pripeljani poškodovanec nameščen v čakalnici s pojasnilom, da bo nadaljevano zdravljenje, takoj ko se sprosti prostor v ambulanti.

Po pregledu otroka pa presenečenje. Poškodovanca ni več v ambulanti. Seveda, ekipa ga res ni »čuvala« v hodniku, to je sedela ob njem. Drugi čakajoči so povedali, da je takoj, ko smo ga pustili samega, vstal z besedami: »Grem naprej pit.«
Našega poškodovanca smo prav kmalu videli skozi okno, s steklenico v roki, pil je kar po cesti, a se je k sreči po pločniku vračal proti zdravstvenemu domu.

Rano smo spet pregledali. Bili smo deležni salve groženj in vsega, kar sodi k takšni »folklori«. Vsi, ki smo kadarkoli delali v urgenci, vemo, da je izjemno zahtevno razločiti, kaj je posledica škodljivega uživanja opojnih substanc, tudi alkohola, kaj je že lahko posledica poškodbe glave in kaj je le osebna lastnost v komunikaciji bolnika ... Torej, bolnik potrebuje kirurško obravnavo in tudi opazovanje, sicer se lahko zanj zelo slabo izteče. To vse seveda v bolnišnici. Za katero nima prevoza niti si tja ne želi. V praksi pa potrebuje prevoz z reševalnim vozilom. Nenujna vožnja, spremstvo zdravstvenega delavca.

Kdo bo plačal?
Komu obračunati vse te storitve? Ima zavarovanje. Dopolnilnega ne. Če nima dopolnilnega, je upravičen do nujnega zdravljenja. To izvajamo, celo proti njegovi volji, ker je kritično zmanjšano uvideven do svojega stanja. Nujno je rano previti, kirurško oskrbeti. Kaj pa prevoz z reševalnim vozilom? Je nenujen! Torej, če ni dodatnega zavarovanja, bi ga moral bolnik plačati v večjem delu – vsaj za doplačilo, ker nima dopolnilnega zavarovanja. Sam prevoza niti ne želi, ga odklanja. Je pa zmanjšano kritičen, uvideven do svojega stanja. Zaradi alkohola ali zaradi poškodbe glave? Ali obojega? Ali ga to »kvalificira« za nujni prevoz? Po medicinski stroki ne.

Seveda je prepeljan do kirurga, ker rano je treba strokovno oskrbeti, glavo slikati, opazovati do streznitve. To je vse zelo medicinsko utemeljeno. Kaj pa razlog za to zdravljenje? Je tudi pokrit z zdravstvenim zavarovanjem, ki temelji na solidarnosti?

Veliko hrupa za nič
Za čim bolj točno razjasnitev povprašamo lokalno območno enoto zavoda za zdravstveno zavarovanje in prejmemo odgovor:
»Med pravice ne sodijo storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju. Na vaše vprašanje o dokazilu alkoholnega opoja vam predlagamo, da zagotovite tudi dokazilo o alkoholiziranosti, na podlagi katerega bo mogoče verodostojno zavrniti zahtevek za povračilo stroškov ipd., če bi do takega zahtevka prišlo.

Če pacient test odkloni, je to treba zapisniško zabeležiti v dokumentaciji s podpisom zdravnika in priče (medicinske sestre, svojcev, spremljevalcev pacienta ...).

Postopek uveljavljanja pravic do reševalnih prevozov je urejen v XII. poglavju pravil OZZ. Pravico do reševalnega prevoza odredi izbrani osebni zdravnik ali zdravnik, ki je osebo sprejel v zdravljenje, kadar ugotovi, da iz zdravstvenih razlogov ni (bilo) mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Če je prevoz z reševalnim vozilom naročila zavarovana oseba ali njeni svojci oziroma kdo drug v njenem imenu in zdravnik ugotovi, da ta ni bil nujen, oseba sama poravna stroške prevoza.

Vsi deležniki v sistemu se v praksi občasno soočamo tudi z odklanjanjem plačila stroškov (zavarovalnih premij ...) in rešujemo odprte terjatve v skladu z zakonskimi možnostmi (opomin, izvršba ... tožba), kot jih tudi sami navajate.
Žal tudi to sodi v poslovni riziko vsakega pravnega subjekta.«

Kako zagotoviti dokazilo o alkoholnem opoju, ki daje podlago za osebno odgovornost za zahtevek za povračilo stroškov, ki jih ne krije ZZZS? Povprašamo torej na Inštitut za sodno medicino, ki je pooblaščena ustanova za izvajanje preverjanja alkoholiziranosti. In dobimo odgovor:

»Strinjam se z odgovorom ZZZS, vendar bo takoj nastal problem, saj pred sodiščem edino velja forenzični rezultat, torej dokaz prisotnosti koncentracije alkohola v krvi opitega pacienta. V praksi je to velik problem, saj je taka preiskava samoplačniška in kako bi ob odvzemu zagotovili plačilo teh storitev? Inštitut seveda tovrstnih analiz nikakor ni dolžan opravljati zastonj niti nimamo pravice terjati plačila od preiskovanca. V podobnih primerih smo račun izstavili ZD, vendar s plačilom ni bilo praktično nikoli nič. Problem je načelen in bi ga bilo treba reševati na nivoju države (ministrstvo). Vi in ne nazadnje sodna medicina smo tukaj v krepko podrejenem položaju in si ne predstavljam, da bi kakršnekoli stroške nosili mi in vi sami. Konkretne rešitve problema ne vidim brez izdatne rešitve ministrstva ter ustrezne zakonodaje, ki je sedaj ni.«

In primer je »zaključen«. Zdravljenje smo izvedli v skladu z medicinsko stroko. Bolnika prepeljali v nenujni vožnji, kirurg mu je rano oskrbel, bil je na opazovanju še v psihiatrični ustanovi, ker je imel izražene tudi vse posledice kroničnega škodljivega uživanja alkohola in ni bilo dovolj počakati le na iztreznitev ... Obračunali smo ZZZS »primer« do deleža, kot ga zagotavlja, solidarno.

Ali se s tem zavarovanci, plačniki solidarnega sistema strinjamo? Nas je kdo o tem kaj povprašal? Bo skupščina ZZZS, ki oblikuje pravila ZZZS, kaj postorila? Kdo je tisti, ki skrbi za njihovo dosledno izvajanje? Kaznovani smo le zdravniki, ko jih »kršimo«, in izvajalci, ki opravimo storitev, ki ni plačana. Doplačilo za dopolnilno zavarovanje ni bilo nikoli poravnano. Za poškodovanca se je vse dobro izteklo, kar je seveda prav z vidika medicine. Kaj pa z vidika financ, ko že toliko govorimo o njih?

Poškodbe zaradi alkohola nemalokrat zahtevajo številne posege in številne ljudi, kar ni poceni: urgentni zdravnik plus reševalec plus voznik reševalec plus anesteziolog iz pripravljenosti plus sestra dodatno pri intubaciji plus več deset kilometrov nujne vožnje do navadno Kliničnega centra plus »sprejemna« ekipa v reanimaciji Kliničnega centra: zdravnik anesteziolog plus zdravnik kirurg plus medicinske sestre (se opravičujem, vmes tudi zdravstveniki, gre za diplomirane kadre!), ki omagajo pri oskrbi, plus rentgenolog plus rentgenski inženir plus sestra (tokrat lahko s srednješolsko izobrazbo) ali dve za prevoz na slikanje plus strežnice plus administratorke plus čistilke v pritličju plus laboranti za analizo krvi plus še kakšen konziliarni zdravnik glede na ugotovitve, kakšen kirurg ... šele nato premestitev na centralno mesto za opazovanje. Da diagnostike sploh ne omenjam. Najmanj RTG in CT glave. Kdo ni prišel na vrsto po redni poti, ker je bil opravljen nujni CT glave?

Meje solidarnosti
Do kod torej sega solidarnost, ki jo zagotavljamo skozi obvezno zavarovanje? Ko se seštejejo vsi stroški, boste vse plačali vi! Vsi mi zavarovanci. In bolnika je seveda treba zdraviti, da ne bo pomote! Ena slaba odločitev, kozarčki preveč, ne sme imeti zdravstvenih posledic, če se jih le da ublažiti in zdraviti. Vendar, za koga pa naj ima finančne?
Kaj pa vi menite o tem?


GkŽ


 

Več o tem

Nazaj na vrh